اطلاعات این فرم محرمانه است و فقط برای بررسی، یادگیری و بهبود فرآیندهای درمانی استفاده می‌شود. نام بیمار و نام فرد مرتبط با رویداد اختیاری است.
زمان، محل و شرح کوتاهی از رویداد را ثبت کنید.
سمت افراد و پیامد ایجادشده را مشخص کنید.
نوع، زیرنوع و علت اصلی خطا را انتخاب کنید.
اقدامات انجام‌شده و پیشنهادهای پیشگیرانه را ثبت کنید.
